Тенденции современного образования узнать номер визитура поликлиники можно по номеру полиса ОМС.
Медицинская карта амбулаторного больного может содержать следующие разделы:
История болезни пациента.
Фамилия, имя, отчество пациентов, прошедших лечение в клинике и проживающих в тот момент в том же городе.
Коды КВД.
Отметки о результатах диагностики.
В конце истории болезни пациента указывается адрес и регистрационный номер места его проживания.
Отдельный раздел пациентской медицинской карты — история болезни, заполняется по одному листу с учетом того, что с врачом-терапевтом пациент встречается не один раз и все записи требуют многократного его осмотра, а врач, к сожалению, не может постоянно следить за здоровьем пациента и сводить результаты анализов.
На практике содержимое истории болезни включает следующие разделы и листы:
истории болезни;
выписки из медицинской карты;
документы, относящиеся к заболеванию пациента (полис, паспорта, удостоверения, справки);
клинический разбор больных (история болезни, включая результаты анализов);
выписка из истории болезни о характере клинического течения болезни; о последних амбулаторных наблюдениях.
Рис. 15. Печатная часть истории болезни
Многие медицинские документы хранятся и в компьютере пациента. Кроме того, в электронной карте пациента, как правило, есть средства сохранения истории болезни в машиночитаемом виде, архивирования и после ее составления передача данных в электронные информационные системы (Институт Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга при СПб ГБУЗ "Городская поликлиника N 69") и в соответствующие городские медицинские организации.
Общие рекомендации по оформлению историй болезни
В истории болезни следует отражать все описываемые в ней события: начиная от даты рождения и заканчивая выпиской из истории и заключением по итогам лечения. При заполнении истории болезни необходимо избегать сокращений, аббревиатур, сокращения на русском языке и аббревеатур на английском языке.
Необходимо отражать дату и время приема больных врачом. Запись о дате приема и времени, проведенном в кабинете врача, следует делать черными чернилами, так как в таком виде они читаются легче и набираются на компьютере быстрее.
Следует указывать номера телефонов лечащих врачей, а также телефонов и адрес электронной почты, на которые можно позвонить в случае экстренной медицинской помощи.
При передаче или переливании крови или ее препаратов следует указывать фамилию пациента, кому и от кого ее передают или переливают.
Запись должна включать сведения о больном: сроки проведения лечения, диагноз, рекомендуемые мероприятия, срок возвращения к работе.
Ниже приводятся правила заполнения амбулаторной карт